易冬兰代表：

您提出的《必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】改进医保支付方式推进分级诊疗的建议（81号）》收悉，对您提出的意见和建议，我局高度重视，组织相关科室进行了认真研究。现就有关情况答复如下：

一、必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】优化不同等级医疗机构的医保报销比例，加大医保基金向基层医疗机构倾斜力度，提高二级医院医保支付比例

为支持实行分级诊疗，引导参保人员在基层就医、就近就医，形成合理的就医格局，医保部门出台了多项措施，如在住院报销政策向基层医疗机构倾斜，乡镇卫生院、社区卫生服务机构住院起付标准明显低于二三级医院，报销比例则明显高于二三级医院，促进参保人员更加充分利用基层医疗服务；在医保支付方式改革（DIP）中选择40余种常见病、多发病建立基层病种，在统筹区内实行“同病同治同价”，让各级医疗机构合理收治病患；同时在紧密型县域医共体医保支付方式改革中，明确要求医共体内基层医疗机构医保基金总额支出占比不低于18%，保护基层医疗卫生机构发展。

二、必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】发挥医保约束机制，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区医疗机构就诊报销比例和住院起付标准

目前全省实行统一的医保报销政策和支付标准。根据江西省医疗保障局必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】异地就医有关政策规定，自2023年4月1日起，对于省内异地就医人员，取消省内异地就医备案，且不提高起付线，不另设先行自付比例，不降低报销比例。我市严格落实“省内无异地”就医政策，简化省外异地就医备案流程，实行线上自助备案，费用即时结算，极大方便了参保群众看病就医。

为引导参保人员合理选择就医医疗机构，我市实行按定点医疗机构等级和省外异地就医差异化的医疗费用报销政策。按医疗机构等级合理设定住院报销水平，适当向基层医疗机构倾斜，我市职工医保住院起付线一、二、三级医疗机构分别为200元、500元、800元；住院报销比例分别为95%、90%、85%；居民医保住院起付线一、二、三级医疗机构分别为100元、400元、600元；住院报销比例分别为90%、80%、60%。对于省外异地就医人员，备案后跨省转诊转院政策范围内医疗费用个人先行自付比例为10%，非急诊非转诊的其他跨省异地临时外出就医人员、跨省就医未备案人员及跨省就医未在备案地就医人员政策范围内医疗费用，个人先行自付20%，有效促进市内医疗资源合理利用。

同时，我局正联合卫生健康部门遴选适合我市的优势病种（本地有能力进行诊治的病种），探索配套实施优势病种异地就医差异化医保支付政策，促使异地就医医保基金使用更加合理。

三、探索研究医保基金实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型支付方式

作为全国首批DIP试点改革城市，我市经过五年的改革实施，形成了基于大数据的按病种分值付费为主，按人头、按床日、按项目付费相结合的多元式医保支付体系，有效降低了医疗机构次均费用、人均自负费用，提升了CMI指数，促进了医疗机构的规范诊疗、合理用药和成本控制，推动医疗服务向精细化管理转变。同时，我市构建完善了特例单议、意见反馈、协商谈判、预付金、数据工作组五大机制，将充分发挥医疗机构参与改革积极性，推动各级医疗机构由外延式规模发展向内涵式质量发展。

下一步，医疗保障部门将会同卫生健康等部门进一步完善有关政策，充分发挥医保约束机制引导作用，持续推动分级诊疗体系建设，促进医疗资源合理配置，切实解决人民群众看病就医问题。

感谢您对医疗保障事业的关心和支持！

附件：市人大代表建议办理情况征询意见表

宜春市医疗保障局

2025年6月13日