谢小娟代表：

您提出的《必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】推动医保DIP付费模式更加科学合理的建议》收悉，对您提出的意见和建议，我局高度重视，经与市卫健委共同研究，现将办理情况答复如下：

    一、必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】DIP分值较低，单价不透明的问题

按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘疾病诊断+治疗方式的共性特征对病案数据进行客观分类，形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位，简单的来说DIP是将原来某个病种的诊疗行为，按照一定标准打包，医保基金根据区域内整体情况进行统一结算，各病种分值是基于统筹区前三年的历史数据确定的；同时基于政策要求,医保部门每年按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分险种确定全市DIP预算总额，同时按照总额控制、预算管理、月预结算、年度清算的方式与医疗机构进行结算，即每月按照年度预算总额的一定比例与医疗机构进行预结算，由于每月各医疗机构DIP总分值不同，而预算总额是固定的，因此会导致分值点值（单价）发生变化，但医疗机构的盈亏情况如何，年底清算的时候才知道。DIP的特点就是按照病种均费计算分值和点值在进行结算，在此情况下，医疗机构如果想增收，不能像以前一样只靠数量取胜，只能靠在精细化管理上提高诊疗质量。

    二、必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】组织专业力量制定更规范DIP付费细则，适当提高DIP分值的建议

为充分调动医疗机构参与改革积极性，我局目前已构建完善了DIP付费五大机制（特例单议机制、意见反馈机制、协商谈判机制、预付金机制、数据工作组机制），在病种目录库、分值库和机构系数等关键环节的确定中，多次组织医疗机构管理专家、临床专家共同参与论证，并通过座谈会、人大代表和政协委员建议、公开邮箱等多种方式收集意见建议，提升DIP付费的科学性合理性。

    三、必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】调整、完善异地就医跨省就医医保报销政策，加强医共体建设，实行分级诊疗，引导病人合理流动的建议

目前全省实行统一的医保报销政策和支付标准，各设区市没有权限作相关政策的调整。为促进分级诊疗，医保部门出台了多项措施，包括及时将符合条件的基层医疗机构纳入医保定点、住院报销政策向基层医疗机构倾斜、遴选基层病种实行“同病同治同价”等；同时为支持紧密型县域医共体建设，我局印发《宜春市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施办法（试行）》，明确对由市卫健部门认定达到紧密型标准的县域医共同体实施医保基金总额“打包”支付，采用“总额包干、按月预付、年度决算”的方式与医共体牵头医院或总医院结算，并严格落实“结余留用、超支合理分担”。下一步，我局将联合卫生健康部门遴选适合我市的优势病种（本地有能力进行诊治的病种），探索配套实施优势病种异地就医差异化医保支付政策，引导病人合理选择就医。

    四、必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】加强医院投入和建设，提高医务人员积极性，提升医院诊疗救治能力的建议

近年来，我市对市、县两级公立医院基础设施建设投入达221.46亿元，全部实行“交钥匙”工程，最大限度降低医院债务负担。2024年，全市公立医院财政拨款收入达12.94亿元，占总支出的18.94%。公立医院负债率降至51.77%，同比下降4.03%。推动全市公立医院诊疗水平显著提升。2024年，宜春市人民医院在全省52家三级综合医院DRGS（疾病诊断相关分类）综合排名位列第7。宜春市中医院累计获批国家中医临床重点专科2项，省级临床重点专科9项，省级区域诊疗中心2个。100%的县级医院达到二级及以上医院医疗服务能力，三家人民医院、5家中医院跻身三级医院，占全省总量的17.39%；指导基层建设县域次中心11个，占全省总量的16.67%；特色专科97个，占全省总量的16.17%。今年一季度，全市县域内住院占比达72.35%（在全省11个设区市中排名第二），比上年度提升了0.87个百分点。

下一步，市卫健委将持续加强以下三方面的工作，减少危重疑难病人的异地就医。一是落实机构功能定位，加快推进宜春市人民医院省级区域医疗中心建设，推动市直医院突出特色优势，差异化发展，巩固医疗救治领军地位。强化县级医院县域龙头带动作用，打造区域医疗高地。二是统筹推进医学学科和人才队伍建设，建立紧缺急需和高层次人才岗位清单，启动市县两级消化系统疾病诊疗群、骨科等5个专科联盟建设，提升全市肿瘤、儿科、精神科三大薄弱专科服务能力。三是升级73个“五大中心”（胸痛、卒中中心等），优化120指挥调度系统，缩短急救平均反应时间至15分钟内。切实提升市域急危重症救治水平，守护百姓生命健康，逐步推动参保病人县域内住院量占比85%以上。

    五、必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】加强医保政策宣讲，引导百姓合理缴纳医保的建议

市医保局一直致力于多层次、多渠道进行医保政策宣传，采取传统主流媒体、线上新媒体和社会载体相结合的宣传方式，多渠道、多角度、多形态宣传医保政策法规、重要工作等内容。主要包括：一是医疗保障各项政策法规。围绕巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴、医保政策、医保改革、基金监管等重要方面，深入宣传国家、省、市出台的医疗保障政策法规，提升人民群众对医保政策法规的知晓度。二是医疗保障经办管理服务。围绕医疗保障经办服务业务办理途径、流程、标准等内容，尤其是医保经办服务优化升级、变化调整等事项，强化宣传，全力扩大参保群众知晓面，让群众顺利、方便享受医保待遇。三是医疗保障重大工作举措。围绕医保支付方式改革、集中带量采购、门诊慢特病待遇、异地就医直接结算等方面，加强对工作举措、进展、成效等内容的宣传。四是医疗保障典型事例。适当宣传医保受益实际事例和违规违法典型案例，从参保患者角度出发，讲好医保惠民政策，普及违法违规责任，激励群众参保热情，消除违法侥幸心理。今后我们将继续加大政策宣传力度，提升群众医保政策知晓度，引导百姓积极参保。

您的建议着眼于医保政策的可持续建设和发展，内容丰富，对我们的工作很有指导和借鉴意义。下一步，我们将按照中央必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】深化医疗保障制度改革有关决策部署，及省、市工作要求，继续做好基本医保各项工作，稳步提升制度保障能力和基金支撑能力，确保参保群众合法权益。恳请您在今后的工作中能一如既往地给予关注，并继续提出宝贵意见和建议。

附件：市人大代表建议办理情况征询意见表

宜春市医疗保障局

2025年6月13日